Сахарный диабет — заболевание, характеризующееся гипергликемией натощак и в течение дня, глюкозурией, нарушением углеводного, белкового, жирового обмена из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина.
Эпидемиология. Сахарным диабетом страдает 6% населения развитых стран. По частоте инвалидизации и смертности сахарный диабет стоит на 3 месте после сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии. Смертность среди больных сахарным диабетом в 2 раза выше, острым инфарктом миокарда на его фоне — в 3 раза выше; слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей — в 20 раз чаще, чем в общей популяции. Свыше 30 % больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, страдают сахарным диабетом. Более 60% больных сахарным диабетом — инвалиды I и II группы. Продолжительность жизни заболевших в детстве составляет около 40 лет.
Этиология и натогенез. При сахарном диабете 1-го типа наблюдается гибель (b-клеток поджелудочной железы и развитие абсолютной недостаточности инсулина. Этот тип делится на 2 подтипа.
Iа — отмечено снижение противовирусного иммунитета: характерно острое начало заболевания после вирусной инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, Коксаки В4); выявляются А2 и DR4 генотипы; сочетание с аутоиммунными заболеваниями отсутствует.
Ib — выявляются аутоиммунные нарушения, предшествующие его развитию, которые сочетаются с другими аутоиммунными болезнями. Характерны В8, DR3 генотипы.
При сахарном диабете 2-го типа выявляются генетические дефекты. Отмечено снижение чувствительности b-клеток к глюкозе и периферических тканей — к инсулину. Среди факторов риска существенное значение придается ожирению, наследственной отягощенности по сахарному диабету, дислипопротеидемии и сопутствующей артериальной гипертензии.
Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность затрагивает практически все виды обмена и ведет к нарушениям функций многих органов и систем. Характерны микро- и макроангиопатические расстройства, а также избыточное накопление конечных продуктов гликирования и липоксифилирования белков в тканях, что ведет к поражению почек, нервной и сердечно-сосудистой систем, нижних конечностей и органа зрения.
Клиника. Основные симптомы: жажда, полиурия, похудание и слабость. На их фоне могут возникать острые и прогрессирующие хронические осложнения.
Острые осложнения.
Диабетический кетоацидоз; в его основе лежат недиагностирован-ный сахарный диабет 1-го типа, прекращение лечения инсулином, тяжелый эмоциональный стресс, инфекция, ожоги, тяжелые травмы, инсульт, острые заболевания. Характерно нарастание слабости, жажды, полиурии, анорексии, тошноты и рвоты; выявляют сухость кожи и слизистых, гипотонию мышц и глазных яблок, запах ацетона, обезвоживание, тахикардию, дыхание Куссмауля (при рН 7,2 и ниже); могут быть боли в животе. При отсутствии лечения развивается сопор и кома; глюкоза в крови 14-25 ммоль/л (иногда до 45 ммоль/л), рН крови 7,3 — 7,0 и ниже.
Гиперосмолярная кома развивается у пожилых людей с сахарным диабетом 2-го типа при тяжелых инфекциях, инфаркте миокарда, инсульте, передозировке мочегонных препаратов. Отмечается выраженная полиурия, жажда, гиперосмолярность крови, клеточная дегидратация; часто находят очаговую неврологическую симптоматику. Содержание глюкозы в крови 45-110 ммоль/л, осмолярность — более 330 мосм/л.
Гипогликемическая кома развивается при передозировке инсулина, неправильном питании, физической перегрузке на фоне приема препаратов сульфонилмочевины.
Лактацидемичсская кома развивается при гипоксии, сопутствующей тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, сепсису, инфаркту миокарда, отравлению бигуанидами. Лактат крови превышает 6 ммоль/л.
Хронические осложнения при правильном лечении развиваются спустя 15-20 лет и чаще всего представлены диабетической триопатией (полинейропатия, ангиопатия и нефропатия).
Диабетическая нейропатия начинается с незначительных нарушений и заканчивается парезами и параличами. Находят центральные (энцефалопатия) и периферические нарушения чувствительной, двигательной и вегетативной сфер. Для ранней диагностики исследуют сухожильные рефлексы, температурную и вибрационную чувствительность.
Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется микро- и макроангиопатическими расстройствами с вовлечением в процесс мышцы сердца (диабетическая кардиомиопатия) и сосудов, что ведет к развитию и прогрессированию ИБС.
Диабетическая нефропатия встречается у 35-60% больных и включает 5 стадий развития (по C.Mogensen).
1 ст. — гиперфункции ночек, характеризуется повышением клубоч-ковой фильтрации более 140 мл/мин, утолщением базальной мембраны ар-тсриол клубочков, нормоальбуминурией.
II ст. — начальных структурных изменений ткани почек характеризуется микроальбуминурией (до 30 мг/сут), расширением мезангиума.
III ст. — начинающейся нефропатии характеризуется умеренной микроальбуминурией (до 300 мг/сут), сочетающейся с нестойкой артериальной 1 ипертензией.
IV ст. — выраженной нефропатии характеризуется протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией и массивными отеками; снижается клубочковая фильтрация.
V ст. — уремическая характеризуется снижением скорости клубоч-ковой фильтрации менее 10 мл/мин, клиникой азотемической и терминальной стадии ХПН. На фоне массивной протеинурии, высокой гипертен-зии и обострений сопутствующего пиелонефрита, ХПН часто бурно прогрессирует.
Диабетическая ретинопатия выявляется у 85% больных (тяжелые формы — у 10-18% больных). Выделяют 3 стадии ее развития.
- I ст. — непролиферативная: расширение, неравномерность вен, микроаневризмы сосудов сетчатки, точечные кровоизлияния; зрительная функция сетчатки не страдает.
- II ст. — препролиферативная: расширение, неравномерность вен, микроаневризмы, большие кровоизлияния в сетчатку, метаморфопсии, преретинальные кровоизлияния, кровоизлияния в заднюю камеру глаза. Снижение зрения, если кровоизлияние локализуется в макулярной области; начало формирования катаракты.
- III ст. — пролиферативная: к картине II ст. присоединяются новообразования сосудов и фиброз сетчатки, может быть отслойка сетчатки, ее разрыв, глаукома, снижение остроты зрения, вплоть до слепоты. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей различают 4 стадии развития (доклиническую, начальную, ишемическую и некротическую). Отмечаются неопределенные боли в ногах, парестезии, утомляемость. Затем присоединяются приступы перемежающейся хромоты. Пульсация артерий стоп ослаблена, пеги холодные, бледные, иногда цианотичные. Нарушение кровоснабжения и снижение иммунитета в сочетании с травмированием и инфицированием стоны, ведут к массивным гнойно-некротическим поражениям (диабетическая стопа), требующим специального хирургического лечения.
Классификации. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999).
1. Сахарный диабет 1 -го типа (деструкция клеток обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности):
А — аутоиммунный;
Б — идиопатический.
2. Сахарный диабет 2-го типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного нарушения секреции с инсулиновой резистентностью или без нее).
3. Другие специфические типы диабета:
А — генетически обусловленные нарушения функции (b-клеток поджелудочной железы; Б — генетически обусловленные нарушения в действии инсулина; В — болезни эндокринной части поджелудочной железы; Г — эндокринопатии; Д — диабет, индуцированный лекарственными или химическими веществами; Е — инфекции; Ж — необычные формы иммунно-опосредованного диабета; 3 — другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет.
Степени тяжести сахарного диабета оценивают с учетом клиники, состояния компенсации, наличия острых и хронических осложнений. Сахарный диабет 1 -го типа обычно протекает более тяжело.
Легкая степень: отсутствует кетоз, компенсируется одной диетой, гликемия натощак — 7,5 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 110 ммоль/л; возможны начальные проявления ангиопатии, преходящая ней-ропатия и нефропатия I ст. Нарушения функций оцениваются как незначительные, и не приводят к ОЖД; в отдельных случаях могут определяться ограничения способности к трудовой деятельности I ст.
Средняя степень тяжести: наблюдается кетоз без прекомы и комы, гликемия натощак не превышает 14 ммоль/л, суточная глюкозурия не более 220 ммоль/л, отмечается ретинопатия I-II ст., нефропатия II-IIT ст., периферическая нейропатия без выраженного болевого синдрома и трофических язв. Имеются умеренные нарушения эндокринной функции и умеренные полиорганные нарушения (нервной системы, почек, зрительного аппарата). Выявляются ОЖД в виде снижения способности к трудовой деятельности 1 ст., реже способности к передвижению I ст., остальные категории жизнедеятельности не нарушены.
Тяжелое течение: часто возникает кетоз, формируются тяжелые осложнения независимо от уровня гликемии и характера лечения; имеется склонность к коматозным состояниям. Гипергликемия превышает 14 ммоль/л, глюкозурия — отсутствует или выше 220 ммоль/л, выявляется ретинопатия II-III ст., нефропатия IV-V ст., гангрена нижних конечностей, нейропатия, энцефалопатия. Определяются выраженные нарушения функций эндокринной, центральной и периферической нервной системы, почек, органа зрения, иммунной, мышечной и опорно-двигательной системы,приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности II-III ст., самостоятельному передвижению — II ст., самообслуживанию — II ст. и т.д. Крайне тяжелое течение характеризуется необратимым поражением сердечно-сосудистой (СН IV NYHA) и нервной системы (энцефалопатия III ст., параличи), почек (терминальная ХПН), тяжелыми дистрофическими изменениями мышц, когда выявляется полная неспособность к самообслуживанию и передвижению, значительно страдают и другие категории жизнедеятельности.
Диагностика. Основана на клинической картине и результатах лабораторных данных.
1. Повышение глюкозы в крови натощак и в течение суток. 2. Глюкозурия. 3. Повышение кетоновых тел в крови и моче. 4. Положительная проба на толерантность к глюкозе. Показания к определению: наличие факторов риска сахарного диабета, упорный фурункулез, повторные рожистые воспаления, кожный зуд, парадонтоз, катаракта в молодом возрасте при уровне глюкозы крови натощак не выше 5,8 ммоль/л и в течение дня — 7,2 ммоль/л (если уровень глюкозы выше указанных цифр, проба не проводится). 5. Повышение гликированного гемоглобина — (норма — 4-6%). 6. Повышение иммунореактивного инсулина плазмы крови (норма 3-20 мкЕД/'л). 7. Снижение содержания С-пептида, отражающего реальный синтез инсулина. У лиц с нормальной толерантностью к глюкозе содержание С-пептида в крови составляет 0,12-1,25 нмоль/л. 8. Абсолютные критерии диагностики СД (ВОЗ, 1996): гликемия натощак в капиллярной крови — 6,1 ммоль/л, в венозной — 7,5 ммоль/л, через 2 ч. после нагрузки глюкозой — 11,1 ммоль/л и выше. 9. Для определения нарушений функций других органов и систем используются соответствующие методы исследования.
Лечение. Диетотерапия предусматривает обеспечение должной энергетической ценности рациона, калораж, качественный состав нищи, ритм питания, взаимозаменяемость продуктов. Назначают пероральные сахароснижаюшие препараты: производные сульфонилмочевины (при нормальной массе тела), производные бигуанидов (при ожирении). Инсулинотерапия показана при отсутствии эффекта от пероральных препаратов у больных с сахарным диабетом 2-го типа (тощаковая гликемии более 20 ммоль/л). при сахарном диабете 1 -го типа, при кетоацидотической и гиперосмолярной коме. Лечение хронических осложнений СД включает достижение нормогликемии, сосудистые средства, нормализацию артериального давления, назначение гиполииидемических и нормализующих обменные процессы препаратов. При необходимости — оперативное лечение, диализ, нефротрансплантация.
Критерии компенсации СД. Идеальная: нормогликемия в любое время суток и аглюкозурия при нормальном уровне гликированного гемоглобина. Менее строгая: глюкоза натощак менее 6,1 ммоль/л для сахарного диабета 2-го типа и менее 7,5 ммоль/л для сахарного диабета 1-го типа, в течение суток — не более 10 ммоль/л, аглюкозурия — уровень гликированного гемоглобина менее 6,5-7,5%.
Прогноз. Определяется стабильностью нормогликемии, началом и темпом развития диабетической триопатии. С присоединением постоянной протеинурии прогрессирует ХПН. Своевременное начало диализа (при креатинине сыворотки около 0,40 ммоль/л) и успешная нефротрансплантация способны продлить жизнь больных до 2-5 лет.
Трудоспособными являются больные сахарным диабетом легкой и средней тяжести течения без осложнений, выраженных поражений органов и систем, сопутствующей патологии и при отсутствии противопоказанных видов и условий труда.
Критерии ВУТ: декомпенсация углеводного обмена, острые осложнения, обострения хронических, интеркуррентные заболевания, операции, начало диализа. Сроки ВУТ: при легком течении СД — 8-10 дн., средней тяжести— 25-30 дн., при тяжелом — 30-45 дн.; при диабетических комах не менее 30-45 дн.; при гипогликемических состояниях определяются их последствиями; при острых осложнениях диабетической триопатии определяются их характером. Интеркуррентные заболевания при сахарном диабете имеют склонность к затяжному течению, что удлиняет сроки ВУТ.
Показания для направления в бюро МСЭ.
1) тяжелая форма сахарного диабета, выраженные проявления мик-роангиопатии со значительным нарушением функций органов и систем;
2) лабильное течение (частые гипогликемические состояния, кетоацидоз) или трудно компенсируемый сахарный диабет средней тяжести;
3) диабет легкой и средней тяжести при необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или уменьшением объема выполняемой работы.
Необходимый минимум обследования: клинический анализ крови, глюкоза крови натощак и в течение дня, (3-липопротеиды, холестерин, мочевина, креатинин, электролиты сыворотки, гликированный гемоглобин; общий анализ мочи, на сахар и ацетон; ЭКГ; осмотр окулиста, невролога (состояние центральной и периферической нервной системы), хирурга (гнойные осложнения, трофические язвы). При нефропатии — проба Зим-ницкого и Реберга, определение суточной нротеинурии и микроальбуминурии, КОС; при ангиопатии нижних конечностей — допплерография и реовазография, при энцефалопатии — ЭЭГ и РЭГ; при поражении сердечно-сосудистой системы — ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления.
Противопоказанные виды и условия труда.
Легкая степень сахарного диабета: тяжелый физический труд, работа, связанная с воздействием промышленных ядов, разъездами, командировками, сверхурочными, ночными сменами, ненормированным рабочим днем; в неблагоприятных микроклиматических условиях.
Средняя степень тяжести сахарного диабета:
1) для больных, не получающих инсулин, — противопоказан физический труд средней тяжести и умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением;
2) для большинства больных, получающих инсулин, с лабильным течением сахарного диабета противопоказана работа, внезапное прекращение которой опасно из-за возможности несчастного случая или срыва производственного процесса (работа на конвейере, у движущихся механизмов, на высоте, в горячих цехах, вождение транспорта, работа диспетчером на пульте управления и т.д.). Доступен легкий физический, административно-хозяйственный, интеллектуальный труд, в ряде случаев — с уменьшением объема производственной деятельности. При поражении сосудов нижних конечностей противопоказана работа, связанная с длительным стоянием, ходьбой, вибрацией. При поражении сосудов сетчатки противопоказана работа, связанная с длительным напряжением зрения.
Критерии инвалидности.
I группа инвалидности устанавливается больным СД тяжелой формы при наличии значительно выраженных нарушений функций эндокринной и других систем: ретинопатии (слепота на оба глаза), нейропатии (стойкие параличи, атаксия), диабетической энцефалопатии с выраженными нарушениями психики; диабетической кардиомиопатии (СН III ст.); тяжелой ангиопатии нижних конечностей (гангрена, диабетическая стопа); терминальной ХПН; при частых гипогликемиях и диабетических комах. Определяются ограничения способности к трудовой деятельности III ст. самообслуживанию III ст., передвижению III ст., ориентации II-III ст. Больные нуждаются в постоянной посторонней помоши и уходе.
II группа инвалидности определяется больным тяжелой формой сахарного диабета с выраженными нарушениями функций пораженных систем и органов: при ретинопатии II-III ст., нефротическом синдроме, начальной ХПН, терминальной ХПН при адекватном диализе или успешной нефротрансплантации, нейропатии II ст. (выраженные парезы), энцефалопатии со стойкими изменениями психики, которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности II-III ст., способности к передвижению и самообслуживанию II ст. Иногда выраженные ОЖД имеется у больных с умеренными нарушениями функций органов и систем при лабильном течении, когда не удается достичь стойкой стабилизации гликемии.
III группа инвалидности определяется больным с легким и средней степени тяжести сахарным диабетом или лабильным его течением с умеренными нарушениями функций органов и систем, которые приводят к ограничению способности к самообслуживанию, трудовой деятельности I ст., если в работе больного по основной профессии имеются противопоказанные факторы, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема производственной деятельности. Лицам молодого возраста III группа инвалидности устанавливается на период обучения, приобретения новой профессии легкого физического или умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением.
Реабилитация. Раннее выявление сахарного диабета, режим питания, адекватное лечение и регулярное наблюдение эндокринолога, профилактика осложнений, ведущих к ОДЖ. Показано санаторно-курортное лечение, обучение инвалидов рациональному образу жизни (школа диабетиков). В молодом возрасте профориентация, переобучение, рациональное трудоустройство и своевременное направление в бюро МСЭ; составление индивидуальных программ реабилитации.